Добавить сайт в избранное карта сайта Dr.Nona
Обычный человек привык осознавать только то, что считает важным для себя. Но настоящий воин должен осознавать все и всегда.
Карлос Кастанеда
главная о центре наши мастера библиотека фотогалерея отзывы контакты
Женственность и мужественность как козырь или оружие
Женственность и мужественность как козырь или оружие
Большинство женщин пребывает на уровне эмоций, не умея понять мужчин. Большинство мужчин пребывает на уровне чувств, не умея понять женщин.

подробнее

Статьи и публикации

Главный детский психиатр: Большинство лекарств не имеют доказательной базы

 

Украинскую детскую психиатрию часто называют архаичной и закрытой. Перекос в сторону медикаментозного лечения, гипердиагностики психических расстройств, интернаты для умственно отсталых, которые больше напоминают тюрьмы, - это лишь часть тех грехов, в которых обвиняют "систему".  

"Украинская правда. Жизнь" обратилась к главному детскому психиатру Минздрава Игорю Марценковскому, чтобы поговорить об этих и других мифах психиатрии.

 Марценковский встречает журналистов в своем кабинете в детском отделении Киевской психиатрической больницы имени Павлова. У него на руках - серый пушистый кот, который, кажется, чувствует себя в мягком кресле лучше своего хозяина. 

 "Сейчас детская психиатрия в Украине - как падчерица у взрослого", - вздыхает Марценковский, говоря о реформировании системы.

 Он говорит, что во всем мире детский психиатр - это высококвалифицированный и дорогостоящий специалист, который является скорее координатором, под контролем которого работают разные специалисты - семейные врачи, педиатры, психотерапевты, невропатологи, логопеды.

 В Украине же плохо работают фильтры и алгоритмы, по которым должна оказываться помощь. В результате, к психиатру часто обращаются с мелкими проблемами, которые не требуют лечения, зато серьезные расстройства диагностируются или слишком поздно, либо вовсе остаются без внимания врачей.

 По словам Марценковского, большинство проблем в детской психиатрии можно было бы избежать при эффективной работе социальных институтов - психологов, социальных работников, школы и, наконец, родителей. Сами психиатры с этой горой проблем справиться не могут, как и в большинстве случаев, для реформирования системы не хватает политической воли. 

 Разговор с Марценковским занимает более двух часов. За это время под его кабинетом собирается очередь родителей, которые привели своих детей на прием.

 

ПСИХОЛОГ НЕ ВРАЧ И НЕ МОЖЕТ СТАВИТЬ ДИАГНОЗ

 

- На бытовом уровне существует путаница в понимании, кто такой "психиатр" и "психолог". Часто люди просто не знают, к кому обращаться. Как определить грань между психическим заболеванием и психологической проблемой?

 

- Грань самом деле - очень четкая. Мы говорим о психическом заболевании, о расстройстве, когда имеются значительные нарушения функционирования, адаптивного поведения.

 

Диагностика психического расстройства ведется одновременно по двум осям. Во-первых, мы должны выявить наличие у ребенка нарушений адаптации и их тяжесть. Если нарушение функционирования ребенка установлено, важно знать, в какой степени и где: то ли дома, то в школе, и дома, и в школе. Далее мы должны посмотреть, чем это обусловлено. Если эти нарушения обусловлены какими-то симптомами, мы говорим о психическом расстройстве.

 

Например, мать ребенка говорит, что ребенок боится летать самолетом. Мы выясняем у него: "А часто вы летаете самолетом?». "Никогда, один раз летали. В селе живем, ездим на электричке в Киев". То психического расстройства нет, ребенка лечить не нужно. Другая ситуация: игрок профессионального баскетбольного клуба боится самолета. Это уже нарушение адаптации, потому что это нарушает его функционирования.

 

Конечно, это немного спекулятивный пример, реальные жизненные случаи значительно сложнее, но он очень удобен, чтобы продемонстрировать, что грань в действительности является очень значительной. Наличие психического расстройства определяется как его биологической сущностью, так и влиянием социальных факторов, толерантностью общества к ребенку.

 

- Куда обращаться родителям, которые подозревают, что у ребенка есть какие-то проблемы с психикой? К психологу или психиатру?

 

- Психолог кардинально отличается от психиатра тем, что он не является врачом и не может ставить психиатрические диагнозы. Психолог также не занимается лечением, которое мы называем психологическим, но которое правильнее называть психотерапевтическим. Психолог не является конкурентом врача. Он предоставляет детям особую форму помощи - психологическую.

 

Если родители видят, что у ребенка серьезные проблемы, но обратились к психологу, то, пожалуй, самое важное, что нужно от него требовать - чтобы он увидел эти проблемы и направил ребенка к врачу. С этого нужно начинать. Это не значит, что на этом работа психолога прекращается. Он может работать вместе с врачом, как специалист другой специальности, другими методами участвовать в предоставлении ребенку помощи. В частности, в его обязанностям будет относиться урегулирование отношений ребенка с родителями, учителями, сверстниками. Но врач является врачом, и лечение ребенка является сферой его исключительной компетенции.

 

 Но и здесь существует проблема, какой именно врач должен оказывать эту помощь. По моему мнению, в медицинскую реформу нужно заложить тот механизм, который работает в Европе. Он предусматривает, что к тем врачам, которые будут оказывать психиатрическую помощь, присоединяется и семейный врач. А уж дальше, если семейный врач не справится, должен следовать детский психиатр.

 

Сейчас же у нас бывает так, что психологи даже назначают детям лекарства. Это незаконная врачебная практика, за которую предусмотрена уголовная ответственность. Конечно, в перечне услуг, которые предоставляет психолог, не может быть и речи о какой-либо медикаментозной терапии.

 

Если у родителей есть подозрения, что есть проблемы с психическим здоровьем ребенка, - врачом, с которым целесообразно проконсультироваться, должен быть детский психиатр. Как альтернатива - детский невролог. В Украине такая практика: к семейным врачам родители детей с психическими расстройствами обращаются редко. Сами семейные врачи, к сожалению, также пока не готовы предоставлять психиатрические услуги детям.

 

Но мы планируем, что в результате медицинской реформы уровень подготовки семейных врачей по детской психиатрии будет расти, и они в звене специалистов, оказывающих психиатрические услуги, будут стоять первыми. Детских психиатров во многих регионах Украины не хватает. Их услуги, к сожалению, являются дефицитными. Без организации предоставления психиатрических услуг в первичном звене качественная психиатрическая помощь детям невозможна.

 

- Насколько плохая ситуация с детскими психиатрами в Украине?

 

- По зарплатным ставкам в Украине мы имеем около 500 должностей детских психиатров. Но очень часто это совместители. Скажем, взрослые психиатры или детские неврологи. То есть активно работающих детских психиатров - не более 200.

 

70% ЛЕКАРСТВ В УКРАИНСКОЙ ДИТСКОЙ ПСИХИАТРИИ - без доказательной базы

 

- Существует такое мнение, что наши детские психиатры сосредоточены на медикаментозном лечении, и не очень активно использует психотерапию. Почему так происходит?

 

- Я хочу объяснить механизм. Психолог, который даже работает в системе охраны психического здоровья детей, не является самодостаточным специалистом. Он является членом команды, при предоставлении ребенку психиатрической помощи должен согласовывать свои действия с врачом. То есть существуют функции и пределы компетенции каждого из специалистов. Но всю ответственность за терапию, которая делается ребенку, даже если нет и намека на лекарства, полностью несет врач, детский психиатр.

 

- То есть детский психиатр не обязательно должен назначать медикаменты?

 

- Безусловно. Детский психиатр может сам проводить психотерапию, но это очень дорого, психотерапевтическую помощь ребенку может также оказывать психотерапевт, но таких компетентных специалистов мало. Даже специальность детского психотерапевта в Украине отсутствует. Такие проблемы существуют и в других странах. Поэтому во всем мире психотерапевтические услуги предоставляют разные специалисты: психологи, социальные работники. Но руководит и контролирует этот процесс только врач.

- А если врач уже назначает лекарства, насколько они эффективны?

 - К сожалению, Украина, как и Россия, относится к странам, в которых детям нередко назначаются лекарства, эффективность которых не доказана. Речь прежде всего о нейрометаболических препаратах. Если бы мы провели статистическое исследование и сравнили Украину с Европой и США, мы бы обнаружили здесь целый класс лекарств, которые, кроме Украины и России, нигде не применяются. Однако, они зарегистрированы и разрешены для использования.

Большинство из них производятся в странах СНГ. Однако проблема даже не в производителях, а в химических соединениях, эффективность которых очень сомнительна. К сожалению, в украинской детской практике такие препараты применяются очень широко.

Помню, как во время одного круглого стола бывший министр здравоохранения депутат Гайдаев обнародовал небольшое исследование. Он выписал данные об объемах продаж лекарств, которые используются в детской практике и отдельно выделил те, которые имеют международные аналоги. Оказалось, что 70% лекарств используются без доказательной базы. Значит, 70% средств тратится на то, эффективность чего еще не доказана.

 - Что в такой ситуации нужно делать родителям? Они вряд ли понимают, какие препараты выписывает врач.

 - Родители должны как минимум поинтересоваться, есть ли эти препараты в протоколах Минздрава. Например, есть один препарат, который производит Уфимский нефтеперерабатывающий завод. Аналогов в мире нет. У меня это вызывает сомнения.

 Вообще лишь 10% детей с нарушениями психического здоровья нуждаются в медикаментозном лечении. Все остальное - это или психотерапия, или специальные педагогические формы помощи, специальные формы социальной поддержки. То есть помощь должна быть прежде всего направлена ​​на то, чтобы вернуть ребенка в общество, интегрировать. И эти формы помощи должны предоставлять не врачи.

 Но, к сожалению, мы зависим от того, как к детям с психическим здоровьем относится система образования, социальные службы. Их отношения является не всегда толерантным.

 Поэтому, когда вы спрашиваете, правда, что у нас больше лечат медикаментами, чем психологией, то в принципе это правда. Стоит ли с этим бороться? Для этого нужно ответить на вопрос, какими именно медикаментами лечат. Очень часто оказывается так, что многие лекарства, которые назначают, не имеют достаточной доказательной базы для медицинского применения. С другой стороны, те лекарства, которые имеют широкую доказательную базу и используются во всем мире, отсутствуют в Украине. Мне трудно сказать, почему сложилась такая ситуация. Но это факт, и повлиять на это фактически не возможно.

 - А в самих протоколах МОЗ прописаны качественные лекарства?

 - Да. В определенной степени с протоколами начали наводить порядок. Но есть протоколы, а есть регистрация, то есть просто доступ на рынок. Кроме того, не на все заболевания есть протоколы. Например, есть современный протокол по лечению гиперкинетических расстройств. Но почти 70% лекарств, которые в нем прописаны, в Украине сейчас нет.

 Получается, что иногда врач даже не может не назначить препарат, эффективность которого сомнительна, ибо другие препараты в стране отсутствуют.

 "Женщины часто рожают ребенка и бегут на работу чуть ли не с роддома. Это вызывает восхищение окружающих, все хвалят:" какая крутая мама ". Но для нормального развития ребенка бабушка или няни, которые постоянно меняются, - это плохая альтернатива", говорит Игорь Марценковский. Здесь и далее - фото  zoomi.com.ua

 В УКРАИНЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ НЕ БОЛЕЕ, ЧЕМ В ЕВРОПЕ

 - Какие психические заболевания и поведенческие расстройства у детей диагностируются чаще в Украине? Изменилась картина за последние годы?

 - На этот вопрос есть два разных ответа. Первая - это какие заболевания чаще диагностируются у детей Украины. Вторая - какими болезнями чаще они болеют. Ответы могут быть разными. К сожалению, рост статистически зафиксированной заболеваемости не совсем отражает реальную картину.

 - По статистике Украина занимает одно из первых мест в Европе по количеству умственно отсталых детей. Соответствуют ли эти цифры реальной ситуации?

 - Да, если посмотреть статистику, может возникнуть такая мысль. По ней, у нас до 50% всех детских психических заболеваний - это умственная отсталость. Я знаю даже одного профессора, который писал статьи о том, что после Чернобыля в результате мифического органического поражения мозга украинская нация сильно деградировала. Но в действительности эти цифры не имеют никакого отношения ни к радиации, ни к ее воздействия на гены, ни к органическому поражению мозга.

 Они очень часто являются следствием не диагностированных и не леченных расстройств из спектра аутизма.

 Безусловно, процент детей с умственной отсталостью все же остается достаточно большим. Но является ли это проблемой психиатрии? Ведь умственная отсталость не лечится. Нет никакого препарата, который бы лечил умственную отсталость. Такие дети нуждаются в специальных педагогических и социальных услугах, а не медицинской помощи. Однако у нас они получают недешевую и часто бессмысленную психиатрическую помощь на недешевых детских психиатрических койках.

 Также, если посмотреть на статистику, возникает такая мысль, что в Украине - эпидемия аутизма. В течение последних пяти лет эдак по 25% плюс ежегодно. Но если мы возьмем эпидемиологические данные стран наших соседей из Европы, то получается, что уровень диагностики аутизма в Украине является крайне неудовлетворительным. В Европе около 1% детей страдают теми или иными расстройствами из спектра аутизма. В Украине - гораздо меньше. Однако даже при плохом уровне диагностики мы пока имеем около двух тысяч детей с диагностированными расстройствами из спектра аутизма.

 - Если отбросить статистические данные, то какова реальная картина психических заболеваний и расстройств у украинских детей?

 - Я думаю, она примерно такая, как в европейских странах. Нет никаких оснований считать, что украинские дети чаще болеют психическими расстройствами. Возможно, хуже будет картина с точки зрения социальных последствий этой заболеваемости, то есть количества детей, которые становятся инвалидами, умственно отсталыми.

 - И все-таки, если нарисовать условную шкалу, то как распределятся психические расстройства по реальной распространенности? Что мы увидим на первом месте?

 - На первом месте по распространенности среди психических расстройств будут гиперкинетические расстройства, т.е. расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью. Их составляет около 5% детской популяции. Эти дети имеют те или иные проблемы с невнимательностью, импульсивностью, или с гиперактивностью.

 - Отражает ли это статистика?

 - Нет. По официальной статистике эта группа будет незначительной. Часть этих детей имеют достаточно тяжелые нарушения адаптации, не могут учиться, не содержатся в школах, однако квалифицируют под другими диагнозами. У таких детей, например, нередко диагностируются расстройства поведения.

 На втором месте по распространенности я бы поставил расстройства из спектра аутизма. Реальная распространенность таких расстройств составляет около 1% детской популяции. Аутизм - частая причина инвалидности в детском возрасте.

 Большой проблемой являются различные задержки психологического развития, например, языка, школьных навыков, двигательных функций.

 Еще одна группа распространенных психических расстройств детского возраста - различные тревожные расстройства, в частности расстройства, связанные со стрессом и нарушением в связи с отсутствием  должного ухода за ребенком. Отсутствие у малолетнего ребенка достаточного контакта с матерью, нарушение формирования родительско-материнской привязанности, может привести к формированию психических расстройств. Также если мать находится в стрессе или у нее есть тревожные расстройства, или конфликты в семье, то очень велика вероятность, что тревожные расстройства будут и у ребенка.

 Новая для Украины проблема - расстройства пищевого поведения. Анорексия, булимия не только приводят к нарушению репродуктивного здоровья девушки, но и могут привести к ее гибели при непредоставлении своевременной медицинской помощи. Откровенно говоря, у нас здесь не такие страшные цифры по сравнению с развитыми странами. Но если где-то в регионах открывают специальное отделение, сразу начинаются эпидемии. Это говорит о том, что для общества это пока - подпольная проблема, но она существует и от нее умирают дети.

 Еще одна проблема - расстройства поведения. Это то, что мы называем антисоциальным поведением, оппозиционной поведением.

 - Существует информация о том, что за последние годы в Украине увеличилось количество детей с органическими поражениями мозга.

 - Это блеф детской психиатрии. Эти заболевания встречаются достаточно редко. Большинство психических расстройств вследствие органических поражений мозга, которые фиксирует официальная статистика, обусловлены ошибочной диагностикой. Мы массово просматриваем такие диагнозы у детей.

 Вообще надо понимать, что психические расстройства у детей - это обычные заболевания. Такие дети не опасны, они среди нас. Каждый 4-5 ребенок имеет те или иные психические нарушения. И это проблема не исключительно Украины, а всего мира.

 - Как понять, имеет ли ребенок какие-то проблемы. На что родителям следует обращать внимание? Как, скажем, отделить капризы, защитные реакции, "плохое воспитание", от реальных симптомов заболевания у маленьких детей?

 - Самое главное, на что должны обращать внимание родители - это насколько развитие ребенка соответствует его возрасту. Когда появилась речь, обращает ребенок внимание на родителей, понимает обращенную речь - эти вещи должны мониториться. Наибольшее значение это имеет в возрасте до 3 лет.

 В дальнейшем нам следует больше обращать внимание на формирование различных социальных навыков - насколько и как ребенок умеет коммуницировать с другими детьми, как выглядит игра, как формируются школьные навыки.

 Часто родители некритичны к таким симптомам. Также следует обращать внимание на постоянство и длительность наличия тех или иных симптомов неадекватного поведения ребенка. Если проблема появилась сегодня, или наблюдается менее 2 недель, ее возникновение может быть объяснено ситуационными факторами, но если симптомы наблюдаются месяц, два, мы должны подумать о наличии психического заболевания.

 - Существуют симптомы, на которые, наоборот, родителям следует меньше обращать внимание?

 - Да, в украинских родителей есть несколько "пунктиков", с которыми они часто безосновательно обращаются за помощью. Например, если у ребенка есть тики, которые не нарушают его функционирования, не нужно сразу бежать к врачам Конечно, тики при синдроме Туретта мы не можем не лечить, но распространенность этого расстройства является небольшой. Большинство тиков транзиторные, проходят сами по себе и не требуют назначения лекарств.

 Вторая проблема - когда ребенок скрипит зубками или сосет палец перед сном. К глистам это не имеет никакого отношения, и также бежать к врачу совсем необязательно. Это определенные особенности развития, которые не требуют немедленного лечения.

создание сайта kulikoff max